山西省人民政府令

第289號

《山西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》業(yè)經(jīng)2021年8月16日省人民政府第115次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2021年10月1日起施行。

省長 藍佛安

2021年8月25日

第一條 為了規(guī)范和加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本省行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。

第三條 縣級以上人民政府應(yīng)當加強對醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作聯(lián)席會議制度，明確工作職責，協(xié)調(diào)解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的重大問題。

第四條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，監(jiān)督納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)藥費用，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第五條 縣級以上人民政府衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為。診療行為規(guī)范由省人民政府衛(wèi)生健康部門負責制定。

縣級以上人民政府市場監(jiān)督管理部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查?？h級以上人民政府市場監(jiān)督管理部門、藥品監(jiān)督管理部門按照職責規(guī)范藥品經(jīng)營行為。

縣級以上人民政府財政部門負責規(guī)范醫(yī)療保障基金預決算、財政專戶核算，依法查處單位、個人違反醫(yī)療保障基金財務(wù)會計的行為。

縣級以上人民政府公安機關(guān)負責依法查處各類欺詐騙保等違法犯罪行為。

縣級以上人民政府其他有關(guān)部門在各自職責范圍內(nèi)做好相關(guān)工作。

第六條 省、設(shè)區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當落實職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制，允許家庭成員共濟。

第七條 鼓勵和支持公民、法人和非法人組織對醫(yī)療保障基金使用進行社會監(jiān)督。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責建立醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體從業(yè)人員等擔任社會監(jiān)督員。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當通過政府網(wǎng)站、新媒體向社會公布醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)問題舉報投訴聯(lián)系方式。

第八條 省人民政府醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家制定的支付范圍，補充制定本省醫(yī)療保障基金支付的具體項目和標準，經(jīng)省人民政府批準，報國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案后實施。

第九條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）建立集體談判協(xié)商機制，依法簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范雙方權(quán)利、義務(wù)，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議進行費用審核、稽核檢查、績效考核。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當通過政府網(wǎng)站、政務(wù)新媒體、辦事大廳公示欄等向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)的名稱、地址等信息。

第十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議，在定點醫(yī)藥機構(gòu)申報之日起30個工作日內(nèi)結(jié)算，并撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵守本省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準、醫(yī)用耗材目錄及其支付標準和價格管理的規(guī)定。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當在本單位顯著位置或者網(wǎng)站等向社會公開醫(yī)藥價格、醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。

第十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，設(shè)立醫(yī)療保障管理機構(gòu)或者配備專業(yè)醫(yī)療保障管理專員，根據(jù)基本醫(yī)療保障聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和智能監(jiān)控的要求，配備聯(lián)網(wǎng)設(shè)備實時上傳醫(yī)保相關(guān)信息，建立健全相關(guān)醫(yī)療保障管理和考評體系。

第十三條 公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當執(zhí)行藥品集中帶量采購使用制度，通過集中采購平臺采購并使用藥品和醫(yī)用耗材。鼓勵其他定點醫(yī)藥機構(gòu)通過集中采購平臺采購并使用藥品和醫(yī)用耗材。

集中帶量采購的藥品、醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當按照規(guī)定報告其產(chǎn)能、庫存和供應(yīng)等情況，不得提供虛假材料。供應(yīng)企業(yè)在申報的供應(yīng)能力范圍內(nèi)，應(yīng)當按照中選價格供應(yīng)藥品、醫(yī)用耗材，不得拒絕定點醫(yī)藥機構(gòu)在線采購。

第十四條 省人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立健全醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保基金使用情況實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程監(jiān)督管理。

第十五條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以聘請會計師事務(wù)所等非直接利益相關(guān)的第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助檢查，對基本醫(yī)療保險基金使用情況進行審計或者核查。

第十六條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門按照“雙隨機、一公開”制度對醫(yī)?；鹗褂瞄_展日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。

縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門對醫(yī)療保障基金風險評估、群眾舉報投訴、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控、上級部門交辦、新聞媒體曝光、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和其他部門移交的線索,確定檢查重點，組織開展專項檢查。

省、設(shè)區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障行政部門對重大違法線索，應(yīng)當組織開展行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。

第十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、藥品集中采購機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、參保人員以及其他單位和個人，有違反醫(yī)療保障基金使用管理制度行為的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當提醒告誡。提醒告誡包括以下內(nèi)容：

（一）醫(yī)療保障基金使用管理法律、法規(guī)規(guī)定；

（二）醫(yī)療保障基金使用的權(quán)利和義務(wù)；

（三）醫(yī)療保障基金使用行為不規(guī)范的具體表現(xiàn)；

（四）醫(yī)療保障基金使用的要求、期限等；

（五）違反法律、法規(guī)應(yīng)當承擔的責任。

第十八條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政等醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理部門在查處違法行為過程中，發(fā)現(xiàn)涉嫌構(gòu)成犯罪的，按照有關(guān)規(guī)定向監(jiān)察機關(guān)或者公安機關(guān)移送。

第十九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員不得有以下行為：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

（五）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；

（六）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)療文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，提供虛假證明材料；

（七）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算；

（八）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（九）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

（十）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法違規(guī)行為。

第二十條 醫(yī)藥企業(yè)違反本辦法規(guī)定，提供虛假材料獲取中選掛網(wǎng)資格，或者無正當理由拒絕定點醫(yī)藥機構(gòu)在線采購的，由省人民政府醫(yī)療保障行政部門按照國家規(guī)定取消醫(yī)藥企業(yè)或者其產(chǎn)品在采購平臺中選、掛網(wǎng)資格。

第二十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)定點服務(wù)協(xié)議可以采取以下處理方式：

（一）約談醫(yī)藥機構(gòu)法定代表人、主要負責人或者實際控制人；

（二）暫?；蛘卟挥钃芨夺t(yī)保費用；

（三）追回已支付的違規(guī)醫(yī)保費用；

（四）中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；

（五）要求定點醫(yī)藥機構(gòu)支付違約金；

（六）中止或者解除服務(wù)協(xié)議。

第二十二條 公職人員在從事醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由具有管理權(quán)限的機關(guān)對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十三條 以基本醫(yī)療保險基金為籌資渠道的長期護理保險基金使用的監(jiān)督管理活動，參照本辦法執(zhí)行。

第二十四條 本辦法自2021年10月1日起施行。